Noodzakelijke uitgaven: bedrag:   Huisvesting     Huur of hypotheek:      Vereniging van eigenaren:      Gas en Elektro Waterverbruik:      Kabel, internet, telefoon       Heffingen     Onroerend Zaakbelasting:      Gemeente belastingen      Waterschapsbelasting:      Overigen       Verzekeringen     Ziektekosten verzekering aanvrager Ziektekosten verzekering partner Inboedel / opstal / w.a. verzekering Uitvaartverzekering Levensverzekering bij eigen woning Overigen       Vervoer     Wegenbelasting      Verzekering      Onderhoud Brandstof Openbaar vervoer Overigen       School en studiekosten     School / collegegeld Kinderopvang en N.S.O. Studiematerialen en boeken IBG aflossingen      Alimentatie      Overigen       Huishoudelijke uitgaven     Voeding e.a boodschappen      Onvergoede ziektekosten      Telefoon (max. € 35,00) Overigen

Inkomsten: bedrag:   Opdrachtgever     Netto inkomen      4 wekelijks salaris omrekenen: Bijverdiensten Reiskostenvergoeding Alimentatie Huurtoeslag      Kostgeld / onderverh. Studiefinanciering      Kinderbijslag Belastingteruggaven Zorgtoeslag Overigen       Partner     Netto inkomen      4 wekelijks salaris omrekenen: Bijverdiensten Reiskostenvergoeding Alimentatie Studiefinanciering:      Belastingteruggaven Zorgtoeslag       Totalen: bedrag: Totaal inkomen: Totaal uitgaven:     Afloscapaciteit: Bij een aflossingscapaciteit lager dan € 250,00 kunnen wij u helaas niet van dienst zijn. Wij adviseren u zich te melden bij de Gemeentelijke Sociale Dienst of Gemeentelijke Kredietbank voor het aanvragen van de WSNP Inkomen en Uitgaven zijn niet ingevuld

Naam Schuldeiser:

Naam Deurwaarder / Incassobureau:

Bedrag

Totaal:

Naam:   Adres:   Postcode:   Plaats:   Telefoon:      Mobiel:

Is er beslag gelegd op uw inkomen? Ja Nee       Hoeveel maanden gaat het beslag nog duren:      Aantal volwassenen (+ 18 jaar)   Aantal kinderen (t/m 17 jaar)